Ficha en Línea FarmacovigilanciaPor favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario. - Step 1 of 2Nombres *NombreApellidosCorreo electrónico *Teléfono *¿Usted es profesional de la salud? *SiSiNoSiguienteInicial Nombre (Del paciente) *Ejemplo: J Inicial Apellido (Del paciente) *Ejemplo: REdad *Ejemplo: 35 Peso (Kg) *Ejemplo: 50 Talla (cm)Ejemplo: 170 Sexo *MasculinoMasculinoFemenino¿Está el paciente en periodo de embarazo? *SISINO¿Cuál es el diagnóstico del paciente? *¿El paciente tiene enfermedades adicionales? *SiSiNo¿Qué enfermedad (s) posee?Ejemplo: Diabetes, Cancer, Alzheimer, etc. ¿Consume medicamentos el paciente? *SiSiNo¿Cuáles son estos medicamentos?¿Nombre del medicamento Oxial que está involucrado en el evento adverso? *Nombre tal y como se indica en el empaque. Ejemplo: Tramadoxial ¿Cuál fue la vía de Administración? *Oral Oral TópicaVaginalParenteralParenteral *SubcutáneaSubcutáneaIntramuscularIntravenosa¿Cuál es el número de Lote del medicamento?Ejemplo. Lote número: 7862117190356¿Cuál fue la indicación del medicamento?¿Cuál fue su dosificación? *¿Cuál fue la frecuencia de administración? *Cada 4 horasCada 4 horasCada 6 horasCada 8 horasCada 12 horasCada 24 horasCada 48 horasCada mes¿En qué fecha inició el tratamiento? *¿Cuál fue la hora de inició del tratamiento? *Ejemplo: 09:00 am - 18:00 pm¿En qué fecha finalizó el tratamiento?¿En qué fecha inició el evento adverso? *¿Cuánto tiempo duró el evento adverso? *Ejemplo: 30 minutios (Minutos, horas, días, semanas, el evento adverso persiste). Describa el evento adverso que presentó *Ejemplo: Dolor de cabeza, abdominal, vómito, etc.¿Fue tratado el evento adverso? *SiSiNo¿Cómo fue tratado el evento adverso? *¿Continúa el evento adverso? *SiSiNo¿Suspendió el uso del medicamento? *SiSiNoInicial Nombre (Del paciente) *Ejemplo: AInicial Apellido (Del paciente) *Ejemplo: HEdad *Ejemplo: 67 Sexo *MasculinoMasculinoFemenino¿El paciente se encuentra en periodo de embarazo? *SISINO¿Consume medicamentos? *SiSiNo¿Cuáles son estos medicamentos?¿Nombre del medicamento Oxial que está involucrado en el evento adverso? *Nombre tal y como se indica en el empaque. Ejemplo: LevidoxDescriba la forma en la qué se administró el medicamento *Ejemplo: Tomé medicamento Febroxial 200 mg/5 mL, cada 12 horas por vía oral acompañado de (agua, leche, jugo). ¿Qué síntomas experimentó? *Ejemplo: Dolor de cabeza, abdominal, vómito, etc.¿En qué fecha inició el evento adverso? *¿Cuánto tiempo duró el evento adverso? *Ejemplo: 30 minutos (Minutos, horas, días, semanas, la reacción adversa persiste).¿Interrumpió el tratamiento a consecuencia del evento adverso? *SiSiNoEnviar
